CONCEPTO
La Radioterapia es una disciplina médica, que consiste en la administración de un tratamiento mediante radiaciones ionizantes
.La radiación va dirigida principalmente al tejido tumoral, aunque también está indicada en el tratamiento de alguna enfermedades benignas (artrosis degenerativas, queloides...). Por tanto, es un tratamiento locoregional en el que las radiaciones actúan tanto a nivel tumoral como en estructuras sanas.
HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA
La Radioterapia se utiliza como tratamiento hace ya más de un siglo.
1895: comenzaron las primeras radiaciones con fines terapeúticos por W. Conrad Röenteng, descubridor de los rayos X. Esta radiación además de ofrecer información sobre la anatomía interna del cuerpo, fue útil para el tratamiento de lesiones malignas.
1896: primer caso documentado en el tratamiento de un carcinoma de mama.
1898: los esposos Curie, descubrieron el Radio,con el paso de los años después se tratarían lesiones de la piel y cáncer de cuello uterino. Entonces no se conocían las propiedades de la radiación y se usaba como cuantificación la "dosis eritema", se observaba la coloración de la piel.
1928: se establece la unidad de medida de exposición radiométrica, el Roenteng.
Actualmente, se utiliza la "dosis absorbida", energía absorbida por unidad de masa en el aire.
1975: la unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), absorción de un julio por cada kilogramo de materia.
A partir de la Segunda Guerra Mundial, la radioterapia avanza debido al desarrollo de la física nuclear, en la que se obtienen isótopos radiactivos como el Cobalto 60 con fines clínicos.
1980: se ralizaban radiografías simples y verificaciones en 2D, pero no tenía una certera localización exacta del tumor. Gracias a la ayuda del TAC, aparece la radioterapia en 3D.
1990: La RM, ecografía y PET se han incorporado a los tratamientos radioterápicos.
Siglo XXI: aparece la radioetapia en 4D, sistemas de simulación, planificación y tratamiento que tienen en cuenta los movimientos fisiológicos de los órganos del paciente como los pulmones durante la respiración.
RADIOBIOLOGÍA Y RADIOTERAPIA
El efecto de la Radioterapia en los tejidos se basa en una acción selectiva, lenta y gradual, que determinan en las células tumorales cambios y daños incompatibles con su supervivencia, dejando a los tejidos sanos la posibilidad de reparar en mayor o menor medida los efectos de la radiación.
La interacción entre radiaciones y materia viva se realiza en tres fases sucesivas: física, química y biológica.
Fase Física: corresponde a fenómenos de oinización y excitación de átomos. La
ionización, es la expulsión de un electrón de la órbita externa del átomo, en la formación de iones y rotura de enlaces químicos. La
excitación, es el paso de un electrón de una órbita externa a otra de mayor nivel energético dando lugar a un aumento de la reactividad del átomo.
Fase Química: se produce la interacción de los radiacles libres de la radiolisis del agua, que produciran un determinado grado de lesión biológica.
Un "radical libre" es un átomo que queda con un electrón no emparejado en su órbita externa, situación que deriva un alto grado de actividad química.
El "ion radical" es el resultado de la expulsión de un electrón de su órbita porque uno de los electrones orbitales queda sin pareja. El resultado es un "radical activo" con gran poder de combinación química para alcanzar el blanco crítico de una célula.
Hoy, los radicales activos, pueden alcanzar el DNA y reaccionar con él en 2nm de diámetro alrededor del mismo.
Fase Biológica: Se desarrolla alterando o lesionando el DNA y RNA. Algunas lesiones serán reparadas, pero otras no podrán ser reparadas y se producirá la muerte celular en interfase, mitosis o tras varias divisiones celulares.
Se admiten 3 tipos de lesiones a nivel celular: lesiones letales, lesiones subletales y lesiones potencialmente letales.
Mecanismos radiobiológicos de respuesta de los tumores a la radiación:
Las 5 R de la radiación:
Radiosensibilidad Intrínseca: sensibilidad innata dela célula a la irradiación.
Reparación del daño subletal (RDSL): rápido y eficaz en las células sanas, por lo que se fraccionan las dosis de radiación en sesiones para permitir la reparación del tejido normal entre una y otra. El intervalo de tiempo será de entre 6 y 8h.
Repoblación acelerada: aumento del número de divisiones celulares como mecanismo de compensación siendo más importante en los tejidos y tumores de duplicación rápida.
Redistribución: después de una radiación, se reclutan más células volviéndose así más radiosensibles ante próximas exposiciones.
Reoxigenación: durante la administración de las sesiones existen células hipóxicas que al final del tratamiento estarán más oxigenadas y serán más radiosensibles.
Habrá que tener en cuenta todos estos fenómenos para encontrar la dosis por fracción y tiempo óptimos para cada tratamiento.
TIPOS DE RADIOTERAPIA
Según la distancia de la fuente
A)
Braquiterapia
Su origen está en la palabra griega "brachis" que significa "corto" o "próximo".
Consiste en la colocación de fuentes radiactivas dentro del tumor. También se le conoce como radioterapia interna o Curiterapia. Se utiliza para el tratamiento de tumores ginecológicos, de próstata, labio, cavidad oral, piel, etc.
La colocación de los aplicadores o la inserción de la sustancia radiactiva se realiza en quirófano, bajo anestesia local o general para evitar dolor.
Ventajas
- Administra una dosis alta al tumor.
- Tiempo reducido.
- Volúmenes bien delimitados.
- Dosis escasas y exposiciones reducidas de tejidos sanos o estructuras adyacentes.
Inconvenientes
- Tratamiento indicado en tumores pequeños.
- No irradia áreas linfáticas.
B)
Plesoterapia
Es el tratamiento con Rayos X en el que la distancia fuente piel está comprendida entre los 5 y 50 cm. Es una transición entre la braquiterapia y la teleterapia, que hoy en día no se emplea.
C)
Teleterapia o Radioterapia Externa
Técnica más utilizada, que consiste en la irradiación de una masa situada en una profundidad, mediante varios haces de radiación y en la que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente, como la unidad de Cobalto y el acelerados lineal de elctrones. La radiación emitida es de rayos X, gamma o electrones.
D)
Radioterapia Metabólica
Radioterapia que administra las radiaciones oinizantes mediante isótopos radiactivos emisores beta, que se incorporan en el metabolismo del órgano diana del tumor.
Según el protocolo de tratamiento
A)
Radioterapia Exclusiva
Se da cuando se le administra al paciente radioterapia como único tratamiento. Puede consistir en RT externa, BQT exclusiva o la combinación de RT + BQT, por ejemplo, radioterapia exclusiva para cánceres tempranos de cabeza-cuello y ginecológicos y braquiterapia exclusiva en le tratamiento del cáncer de próstata.
B)
Radioterapia Adyuvante
Cuando se administra el tratamiento radioterápico como complemento de otro, en cirugía y/o quimioterapia. Cuando se administra con cirugía puede darse antes, durante o después del acto quirúrgico.
La
RT Preoperatoria, está indicada cuando el tumor se encuentra en el límite de la resecabilidad, como sarcoma de partes blandas y carcinoma de recto, que incluso disminuye el riesgo de recidiva local.
La
RT postoperatoria, tiene más indicaciones clínicas y se puede alcanzar dosis mayores que con la RT preoperatoria. Es necesario esperar a la total cicatrización de la herida quirúrgica y a la revascularización tisular para administrar el tratamiento radioterápico (3-4 semanas).
La
RT intraoperatoria, consiste en administrar una dosis alta y única durante el proceso quirúrgico, la ventaja es que se pueden excluir del campo de irradiación los órganos que se desean proteger.
Según la finalidad
A)
Radioterapia Radical o Curativa
Objetivo: destrucción del tumor o células tumorales alcanzando dosis de radiación altas al límite de la tolerancia de los tejidos normales. La administración oscila entre la 4 y 8 semanas.
B)
Radioterapia Paliativa
Su aplicación busca el alivio dela sintomatología causada por el cáncer avanzado y mejorar la calidad de vida del paciente. Radiaciones cortas de entre una y diez sesiones. Indicadas para metástasis óseas secundarias, metástasis del sistema nervioso central, compresión de la médula espinal, compresión de mediastino, metástasis hepática, meningitis carninomatosas, hemorragias secuandarias al tumor, etc.
C)
Radioterapia Profiláctica
Se aplica sobre áreas de alto riesgo de compromiso neoplásico, podría denominarse "radioterapia preventiva". Indicado para el cáncer de pulmón microcítico, irradiación de ganglios retroperitoneales en estadio I, irradiación pulmonar en casos avanzados de Hodkin madiastínico, etc.
ETAPAS DEL PROCESO RADIOTERÁPICO
Valoración del Paciente
En esta etapa se realiza una evaluación inicial del paciente y su enfermedad.
El objetivo es obtener información acerca del estado del paciente, naturaleza del tumor, localización y extensión regional/ sistémica.
Se practica un exámen físico completo del paciente y se revisa su historia clínica, la cual debe aportar biopsias y estudios diagnósticos complementarios tales como datos de laboratorio e imágenes radiológicas (TAC, RM, PET, etc). De este modo, se clasifican las neoplasias en estadios clínicos que permitirán definir la terapeútica y la intención curativa o paliativa del tratamiento que se va a administrar.
Simulación, planificación del tratamiento y dosimetría clínica
Consiste en la localización de la región a irradiar mediante un equipo llamado simulador, son equipos radiográficos de TAC.
La inmovilización se consigue mediante suplementos de soporte como máscaras termo-moldeadores, apoya brazos, apoya cabezas, mordedores, colchones de vacío,etc.
Una vez realizada la simulación y reconstrucción tridimensional, se procederá a la planificación del tratamiento, para definir el tamaño, forma y localización del tumor, así como su relación con estructuras vecinas.
Se definen 3 volúmenes de planificación:
GTV: es el tumor macroscópico y visible en las imágenes de planifacación terapeútica.
CTV: es el volumen de tejido que contiene el GTV más las regiones de problable compromiso microscópico.
PTV : Incluiría los dos volúmenes anteriores con un margen que oscila entre 3 y 10 mm para compensar errores de posiconamiento o la movilidad involuntaria de los órganos.
Administración y control del tratamiento
El personal encargado de la administración del tratamiento son enfermeros o técnicos superiores bajo la supervisión del radioterapeuta.
La radioterapia externa se administra mediante aceleradores linales. Que son máquinas que utilizan electricidad para formar una radiación de energía alta que puede utilizarse para tratar el cáncer.
Antes de comenzar el tratamiento y recibir la primer sesión, se comprueba la puesta en marcha del mismo o "set up", en la que el paciente se coloca en la mesa de tratamiento en la misma posición en la que se relizó la simulación. Existen sistemas de imagen EPID"S, que permiten verificar y detectar errores en el posicionamiento diario del paciente y posibilitan su corrección antes de que se administre una fracción de dosis importante.
En toda "puesta en marcha", está presente el oncólogo radioterapeuta y el físico. Una vez den la aprobación final del plan terapeútico, se procede a la administración de la primera sesión del tratamiento. A partir de este momento, el paciente acudirá a su sesión diaria hasta completar la dosis prescrita. Las sesiones serán cinco días por semana,dejando lo fines de semana libres.
Los parámetro de tratamiento realizados a cada paciente, son registrados diariamente y forman parte de la historia clínica del paciente.
Martín Bravo I M, Molina Ruiz D, Gómez Salgado J. Introdución a la Radioterapia. En: Molina Ruiz D, Gómez Salgado J, Bennasal Veny M. Cuidados en Medicina Nuclear y Radioperapia. Madrid: Enfo Ediciones; 2008. p 353-369.
LUISA GUZMÁN PÉREZ
La radioterapia es para los no microcíticos en estadios precoces será de 50-54 Gy totales, siempre previa cirugia. En estadios mas avanzados la cirugia no es posible y la radioterapía es en conjunto con la quimioterapia el tratamiento de elección. la dosis varía segun la intencion, en paliativos 30Gy totales, con intención radical 60-70Gy y la preoperatoria no se utiliza salvo en tumor de Pancoast.
